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Title

Vaginal Progesterone vs Intramuscular 17Alpha-Hydroxyprogesterone Caproate for Prevention of Recurrent Spontaneous Preterm Birth in Singleton Gestations: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials

Document Type

Article

Publication Date

3-1-2017

Department

Obstetrics and Gynecology

Abstract

OBJECTIVE: Randomized controlled trials (RCTs) have recently compared intramuscular 17alpha-hydroxyprogesterone caproate (17-OHPC) with vaginal progesterone for reducing the risk of spontaneous preterm birth (SPTB) in singleton gestations with prior SPTB. The aim of this systematic review and meta-analysis was to evaluate the efficacy of vaginal progesterone compared with 17-OHPC in prevention of SPTB in singleton gestations with prior SPTB. METHODS: Searches of electronic databases were performed to identify all RCTs of asymptomatic singleton gestations with prior SPTB that were randomized to prophylactic treatment with either vaginal progesterone (intervention group) or intramuscular 17-OHPC (comparison group). No restrictions for language or geographic location were applied. The primary outcome was SPTB < 34 weeks. Secondary outcomes were SPTB < 37 weeks, < 32 weeks, < 28 weeks and < 24 weeks, maternal adverse drug reaction and neonatal outcomes. The summary measures were reported as relative risk (RR) with 95% CI. Risk of bias for each included study was assessed. RESULTS: Three RCTs (680 women) were included. The mean gestational age at randomization was about 16 weeks. Women were given progesterone until 36 weeks or delivery. Regarding vaginal progesterone, one study used 90 mg gel daily, one used 100 mg suppository daily and one used 200 mg suppository daily. All included RCTs used 250 mg intramuscular 17-OHPC weekly in the comparison group. Women who received vaginal progesterone had significantly lower rates of SPTB < 34 weeks (17.5% vs 25.0%; RR, 0.71 (95% CI, 0.53-0.95); low quality of evidence) and < 32 weeks (8.9% vs 14.5%; RR, 0.62 (95% CI, 0.40-0.94); low quality of evidence) compared with women who received 17-OHPC. There were no significant differences in the rates of SPTB < 37 weeks, < 28 weeks and < 24 weeks. The rate of women who reported adverse drug reactions was significantly lower in the vaginal progesterone group compared with the 17-OHPC group (7.1% vs 13.2%; RR, 0.53 (95% CI, 0.31-0.91); very low quality of evidence). Regarding neonatal outcomes, vaginal progesterone was associated with a lower rate of neonatal intensive care unit admission compared with 17-OHPC (18.7% vs 23.5%; RR, 0.63 (95% CI, 0.47-0.83); low quality of evidence). For the comparison of 17-OHPC vs vaginal progesterone, the quality of evidence was downgraded for all outcomes by at least one degree due to imprecision (the optimal information size was not reached) and by at least one degree due to indirectness (different interventions). CONCLUSIONS: Daily vaginal progesterone (either suppository or gel) started at about 16 weeks' gestation is a reasonable, if not better, alternative to weekly 17-OHPC injection for prevention of SPTB in women with singleton gestations and prior SPTB. However, the quality level of the summary estimates was low or very low as assessed by GRADE, indicating that the true effect may be, or is likely to be, substantially different from the estimate of the effect. Copyright (c) 2016 ISUOG. Published by John Wiley & Sons Ltd. COMPARACION ENTRE LA PROGESTERONA VAGINAL Y EL 17Alpha-HIDROXIPROGESTERONA CAPROATO INTRAMUSCULAR PARA LA PREVENCION DEL PARTO PRETERMINO ESPONTANEO RECURRENTE EN EMBARAZOS CON FETO UNICO: REVISION SISTEMATICA Y METAANALISIS DE ENSAYOS CONTROLADOS ALEATORIOS: RESUMEN OBJETIVO: Recientemente se han realizado varios ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparaban el caproato de 17alpha-hidroxiprogesterona (17-OHPC, por sus siglas en ingles) por via intramuscular con la progesterona por via vaginal para la reduccion del riesgo de parto pretermino espontaneo (PPTE) en embarazos con feto unico de gestantes con historial de PPTE. El objetivo de esta revision sistematica y metaanalisis fue evaluar la eficacia de la progesterona vaginal en comparacion con la 17-OHPC en la prevencion de embarazos con feto unico de gestantes con historial de PPTE. METODOS: Se realizaron busquedas en bases de datos electronicas para identificar todos los ECA con embarazos de feto unico asintomaticos con historial de PPTE antes de ser asignados al azar a un tratamiento profilactico, ya fuera con progesterona vaginal (grupo de intervencion) o con 17-OHPC intramuscular (grupo de control). No se aplicaron restricciones respecto al idioma o la ubicacion geografica. El resultado primario fue PPTE < 34 semanas. Los resultados secundarios fueron PPTE <37 semanas, < 32 semanas, < 28 semanas y < 24 semanas, la reaccion materna adversa al farmaco y los resultados neonatales. Las medidas del resumen se reportaron como riesgo relativo (RR) con IC del 95%. Para cada estudio incluido se evaluo el riesgo de sesgo. RESULTADOS: Se incluyeron tres ECA (680 mujeres). La media de la edad gestacional en el momento de la aleatorizacion fue de 16 semanas. A las mujeres se les administro progesterona hasta la semana 36 o hasta el parto. Con respecto a la progesterona vaginal, un estudio utilizo gel de 90 mg diariamente, otro utilizo un supositorio diario de 100 mg y el otro utilizo un supositorio diario de 200 mg. Todos los ECA incluidos en el grupo de comparacion utilizaron 250 mg semanales de 17-OHPC por via intramuscular. Las mujeres que recibieron progesterona vaginal tuvieron tasas significativamente mas bajas de PPTE < 34 semanas (17,5% vs. 25,0%; RR 0,71 (IC 95%, 0,53-0,95); calidad de la evidencia baja) y < 32 semanas (8,9% vs. 14,5%; RR 0,62 (IC 95%, 0,40-0,94); calidad de evidencia baja), en comparacion con las mujeres que recibieron 17-OHPC. No hubo diferencias significativas en las tasas de PPTE < 37 semanas, < 28 semanas y < 24 semanas. La tasa de mujeres que reportaron reacciones adversas a los medicamentos fue significativamente menor en el grupo de progesterona vaginal en comparacion con el grupo de 17-OHPC (7,1% vs. 13,2%; RR 0,53 (IC 95%, 0,31-0,91); calidad de la evidencia muy baja). En cuanto a los resultados neonatales, la progesterona vaginal se asocio a una menor tasa de admisiones en la unidad neonatal de cuidados intensivos en comparacion con la 17-OHPC (18,7% vs. 23,5%; RR 0,63 (IC 95%, 0,47-0,83); calidad de evidencia baja). Para la comparacion del 17-OHPC con la progesterona vaginal se rebajo la calidad de las pruebas para todos los resultados en al menos un grado debido a imprecisiones (no se alcanzo el tamano optimo de la informacion) y en al menos un grado debido al caracter indirecto de los estudios (diferentes intervenciones). CONCLUSIONES: La progesterona vaginal administrada diariamente (ya fuera como supositorio o como gel) desde la semana 16 de gestacion es una alternativa razonable, si no mejor, a una inyeccion semanal de 17-OHPC para la prevencion de PPTE en mujeres con embarazos de feto unico e historial de PPTE. Sin embargo, el nivel de calidad de las estimaciones del resumen fue bajo o muy bajo segun lo evaluado por GRADE, lo que indica que el verdadero efecto puede ser, o es probable que sea, sustancialmente diferente de la estimacion del efecto. 17Alpha-:META: : (randomized controlled trials,RCTs)(spontaneous preterm birth,SPTB)17alpha-(intramuscular 17alpha-hydroxyprogesterone caproate,17-OHPC)SPTBmetaSPTB17-OHPCSPTB : ,SPTBRCTs,RCTs()17-OHPC()34SPTB37322824SPTB,(relative risk,RR)95%CI : 3RCTs(680)16,36,90 mg,100 mg,200 mg,RCTs250 mg 17-OHPC17-OHPC,34 [17.5%25.0%;RR,0.71(95% CI,0.53 ~ 0.95);]32[8.9%14.5%;RR,0.62(95% CI,0.40 ~ 0.94);]SPTB372824SPTB17-OHPC,[7.1%13.2%;RR,0.53(95% CI,0.31 ~ 0.91);],17-OHPC,[18.7%23.5%;RR,0.63(95% CI,0.47 ~ 0.83);]17-OHPC,(),() : SPTBSPTB,16()17-OHPC,,GRADE,,.

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